Durante case 50 anos, os médicos están a usar fármacos con sulfanilamida para tratar a diabetes mellitus tipo 2, a pesar de que o seu mecanismo de acción para reducir o azucre é bastante complexo.
As preparacións do grupo sulfonamida afectan principalmente ás células beta do páncreas, aumentando así a produción principal e prandial de insulina.
Os preparados de sulfanilamida teñen un pequeno efecto extra-pancreático. Xunto a isto, un bo seguimento glicémico a longo prazo durante a terapia con sulfonamidas:
- reduce o exceso de produción de glicosa polo fígado;
- mellora a resposta secretora da insulina á inxesta de alimentos;
- mellora o efecto da insulina nos músculos e no tecido adiposo.
As sulfanilamidas divídense en medicamentos de primeira xeración (na actualidade non se usan en Rusia) e medicamentos de segunda xeración, a lista é a seguinte:
- glipizida
- gliclazida
- glicidona
- glibenclamida,
sendo o principal grupo para o tratamento da diabetes.
A preparación do glimepirida do grupo sulfonamida, polas súas características únicas, refírese a substancias reductoras de azucre da terceira xeración.
Mecanismo de acción
O mecanismo de acción dos fármacos do grupo sulfanilamida, que axuda a baixar os niveis de azucre, baséase na estimulación da secreción de insulina, regulada por canles de potasio sensibles ao ATP na membrana plasmática dunha célula beta.
Os canais de potasio sensibles ao ATP constan de 2 subunidades. Unha destas subunidades contén un receptor de sulfonamida, e a outra consiste directamente na canle. En pacientes con diabetes mellitus tipo 2, nos que se conserva en certa medida a función das células beta, o receptor une a sulfonamida, o que conduce ao peche da canle potásica sensible á ATP.
Como resultado, o potasio acumúlase dentro das células beta, que despois se despolarizan, o que favorece a entrada de calcio na célula beta. Un aumento da cantidade de calcio dentro das células beta activa o transporte de gránulos de insulina á membrana citoplasmática da célula coa que se combinan, e o espazo intercelular énchese de insulina.
Cómpre salientar que a estimulación da secreción de insulina por secretóxenos non depende do nivel de glicosa no sangue e un aumento da concentración de insulina no plasma leva a unha diminución da glicemia postprandial e en xaxún.
Neste caso, os secretóxenos de sulfanilamida-HbA1 teñen un pronunciado efecto de redución do azucre, a redución do azucre prodúcese nun 1-2%. Cando se trata con fármacos non sulfanelamidas, o azucre redúcese só nun 0,5-1%. Isto débese á conclusión demasiado rápida deste último.
Os fármacos con sulfanilamida presuntamente teñen algún efecto extra-páncreas sobre tecidos e fígado distantes dependentes da insulina. Non obstante, os mecanismos de acción exactos que contribúen á redución da hiperglicemia non se estableceron ata o momento.
É posible que a hiperestimulación de sulfanilamida da secreción da hormona-insulina no sistema hepático portal aumente o efecto da insulina no fígado e reduce a hiperglicemia en xaxún.
A normalización da glicemia reduce a toxicidade na glicosa e aumenta así a sensibilidade á insulina situada na periferia dos tecidos dependentes da insulina (adiposo, músculo).
A sullicilamida gliclazida na diabetes mellitus tipo 2 restaura a primeira (3-5 min) fase de secreción de insulina perturbada, que á súa vez mellora as perturbacións da segunda fase longa (1-2 horas), característica da diabetes mellitus tipo 2.
A farmacocinética dos fármacos sulfa difire no grao de adsorción, metabolismo e taxa de excreción. Os fármacos que figuran na segunda e terceira xeración non están unidos por proteínas plasmáticas activas, o que os distingue dos fármacos da lista de primeira xeración.
Todos os tecidos son case completamente absorbidos polos preparados de sulfanilamida. Non obstante, o inicio da súa acción e a súa duración dependen das características farmacocinéticas individuais, que están determinadas pola fórmula do fármaco.
A maioría dos fármacos sulfa teñen unha vida media relativamente curta, cunha duración maioritaria de 4-10 horas. Dado que a maioría das sulfonamidas son eficaces cando se toman dúas veces, a pesar dunha curta vida media do torrente sanguíneo, presuntamente en células beta a nivel de tecido, a súa eliminación é inferior á do sangue.
A droga sulfanilamida de glicácida agora está dispoñible en forma prolongada e proporciona unha concentración bastante alta no plasma durante 24 horas (diabeton MB). Unha gran lista de fármacos sulfa descomponse no fígado e os seus metabolitos son parcialmente excretados polos riles e en parte polo tracto gastrointestinal.
Réximes de dosificación e tratamento
Normalmente, o tratamento con sulfonamidas comeza cunha dose mínima e increméntase cun intervalo de 4-7 días ata que se produza o efecto desexado. Os pacientes que se adhieren estrictamente á dieta e os que buscan reducir o peso, poden reducir a dose de sulfonamidas ou abandonalas completamente.
Non obstante, hai evidencias de que o uso dunha pequena dose de sulfonamidas permite manter durante moito tempo un bo nivel de glicosa.
A maioría dos pacientes alcanzan os niveis glicémicos desexados ao usar 1/3, 1/2 da dose máxima. Pero se durante o tratamento con sulfonamidas non se produciu a concentración desexada de glicosa, os fármacos combínanse con axentes hipoglucemicos non insulinos ou con insulina.
Ao elixir as sulfonamidas, hai que considerar varios factores:
- inicio e duración da acción;
- forza;
- a natureza do metabolismo;
- reaccións adversas.
O mecanismo de acción da sulfonamida depende do grao da súa afinidade co receptor da sulfonamida. A este respecto, a glicacida, a glimepirida, a glibenclamida son recoñecidas como as máis eficaces e activas.
É de destacar que os fármacos con sulfanilamida afectan o funcionamento das canles de calcio en diferentes tecidos e vasos, o que afecta o mecanismo de vasodilatación. Aínda non está claro se este proceso é clínicamente significativo.
Se non hai eficacia suficiente dos medicamentos incluídos na lista de sulfonamidas, pode empregar a súa combinación con calquera substancias que baixen o azucre. A excepción son secretóxenos - meglitinidas, que tamén se unen aos receptores de sulfonamidas.
O tratamento combinado con fármacos incluídos na lista de sulfonamidas de acción complementaria compleméntase con medicamentos que teñen un mecanismo diferente aos sulfanilamidas.
A combinación de fármacos con sulfonamida con metformina está bastante xustificada, xa que esta última non afecta a secreción da hormona insulina, pero aumenta a sensibilidade do fígado a ela, como resultado, o efecto de azucre das sulfonamidas aumenta.
Unha combinación similar de fármacos é moi relevante no tratamento da diabetes tipo 2. Con unha combinación de fármacos sulfa con inhibidores da alfa glucosidasa, menos glicosa provén do intestino delgado despois de comer, polo que a glicemia postprandial diminúe.
As glitazonas aumentan a sensibilidade do fígado e doutros tecidos dependentes da insulina á hormona-insulina, o que reforza o mecanismo de secreción de insulina estimulada por sulfanilamida. Se consideramos a combinación de medicamentos incluídos na lista de sulfonamidas con insulina, entón as opinións dos médicos nesta materia son ambiguas.
Por un lado, se é necesario prescribir insulina, suponse que se esgotan as súas reservas no corpo, de aí a conclusión de que o tratamento adicional con fármacos con sulfonamida é irracional.
Ao mesmo tempo, se un paciente que incluso se conserva a secreción de insulina se nega en pequena medida a negarse a sulfanilamida, isto requirirá un aumento aínda maior da dose de insulina.
Ante este feito, a autorregulación do metabolismo mediante insulina endóxena é moito máis perfecta que outras insulinoterapia. Incluso cunha oferta limitada de células beta, ignorar a autorregulación non é razoable.
A lista de fármacos con sulfonamida de segunda xeración dos máis populares en Rusia:
- glicidona;
- gliclazida MV;
- glipizida;
- glimepirida;
- glibenclamida.
Indicacións
Ao tomar sulfonamidas, o nivel de HbA1c debería diminuír nun 1-2%. Os fármacos con sulfanilamida, como outros medicamentos que reducen o azucre, son máis eficaces en pacientes cun mal control glicémico que en aqueles pacientes cuxos indicadores estaban preto do normal (HbA1c 7%).
Os preparados de sulfanilamida máis relevantes para pacientes con diabetes mellitus tipo 2, que presentan unha deficiencia pronunciada na produción de insulina, pero, aínda así, os almacéns de insulina nas células beta aínda non se esgotaron e son suficientes para estimular as sulfonamidas.
Lista de categorías de pacientes con mellores resultados:
- A diabetes desenvolveuse despois de 30 anos.
- A duración da enfermidade é inferior a 5 anos.
- Hiperglucemia en xaxún de menos de 17 mmol / L.
- Pacientes normais e con sobrepeso.
- Pacientes adheridos ás recomendacións dun nutricionista e con alta actividade física.
- Pacientes sen deficiencia absoluta de insulina.
Un cuarto dos pacientes que foron diagnosticados por primeira vez con diabetes mellitus tipo 2 non responderon ao tratamento con sulfonamidas. Para eles, é necesario seleccionar outros medicamentos eficaces para reducir o azucre.
Entre o resto de pacientes que responderon ben ao tratamento, o 3-4% perde a sensibilidade ás sulfonamidas dentro dun ano (taquifaxia, segundo resistente).
En primeiro lugar, isto ocorre como resultado dunha diminución da secreción de células beta e debido ao sobrepeso (un aumento da resistencia á insulina).
Os malos resultados do tratamento poden ser causados non só polos motivos anteriores, senón tamén por outros factores:
- baixa actividade física;
- mal cumprimento
- estrés
- enfermidades intercurrentes (vertedura, ataque cardíaco, infección);
- a cita de fármacos que reducen o efecto das sulfonamidas.
Nalgúns pacientes con diabetes mellitus tipo 2, durante o tratamento con sulfonamidas (glibenclamida), observouse un "síndrome de bucle", que se asemella á síndrome de Somogy en diabéticos tipo 1.
A substitución da glibenclamida por un fármaco cun efecto hipoglicémico menos pronunciado (glimepirida) compensou a diabetes mellitus.
É posible que a hipoglucemia nocturna co uso de glibenclamida provoque unha hiperglicemia matinal nestes pacientes, o que obriga ao médico a aumentar a dose do medicamento ao máximo. E a hipoglicemia nocturna neste caso agrávase e leva a unha importante descompensación da diabetes pola mañá e pola tarde.
Isto é o que significa "síndrome de bucle" no tratamento da diabetes mellitus tipo 2 con fármacos con sulfonamida. Hoxe, a metformina (biguanida) é o fármaco de primeira elección para a primeira diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada.
As sulfanilamidas normalmente son prescritas por falla de tratamento con esta droga. Se o paciente ten intolerancia ás preparacións de metformina ou o rexeita por outras razóns, pódese usar sulfonamidas na diabetes mellitus tipo 2 como terapia basal.
Contraindicacións
Os preparativos con sulfanilamida están contraindicados en casos de hipersensibilidade a eles, así como en cetoacidosis diabética, que vai acompañada de coma ou sen ela. Se a afección se desenvolveu debido ao tratamento da diabetes mellitus tipo 2 con medicamentos incluídos na lista de sulfonamidas, entón deberían cancelarse e prescribirse insulina DKA.
Nalgúns ensaios clínicos que non cumprían plenamente os altos estándares da investigación científica, atopouse un alto risco de mortalidade por enfermidades cardiovasculares desenvolvidas con terapia con sulfonamida.
Pero nun amplo estudo prospectivo de científicos británicos, este feito non se confirmou. Polo tanto, hoxe en día non está probado o risco de enfermidades cardiovasculares causadas por fármacos sulfa.
Importante! A complicación máis grave que pode desenvolverse coa terapia con sulfanilamida é a hipoglucemia e as súas formas graves. Polo tanto, os pacientes deben ser informados ao máximo sobre a posibilidade desta afección!
A hipoglicemia é difícil de diagnosticar en pacientes anciáns e beta-bloqueantes. A tendencia a ela á hora de tomar sulfonamidas é:
- Pacientes esgotados con síntomas de desnutrición.
- Pacientes con insuficiencia pituitaria, suprarrenal ou hepática.
- Pacientes cunha restricción pronunciada do consumo calórico.
- Pacientes despois de beber alcohol.
- Persoas con diabetes despois dun intenso esforzo físico.
Os pacientes baixo estrés, tras un trauma, infección ou cirurxía, poden perder o control glicémico cos preparados de sulfanilamida. Neste caso, haberá necesidade de doses adicionais de insulina, polo menos como medida temporal. Pero o risco de desenvolver hipoglucemia, así como o risco de que haxa coma hipoglucémico.
