A dislipidemia na diabetes é unha condición cando o sangue do paciente contén un alto contido de lipoproteínas e lípidos.
Un exceso destas substancias é perigoso porque aumenta a probabilidade de que haxa varios fallos no traballo do sistema cardiovascular, provocando moitas veces a aparición de aterosclerose. Unha alta concentración de colesterol contribúe á aparición de pancreatite aguda.
A hiperlipidemia adoita asociarse á diabetes. O cadro clínico desta condición é similar aos signos de patoloxías cardiacas e aterosclerose. Podes detectalo despois dunha proba de laboratorio.
Dislipidemia: que é, factores de desenvolvemento da diabetes
As lipoproteínas son complexos esféricos macromoleculares que son portadores de diversas proteínas e lípidos no plasma sanguíneo. Os triglicéridos hidrofóbicos xunto coas moléculas de ésteres de colesterol forman o núcleo das lipoproteínas, que está rodeado de proteínas anfipáticas e fosfolípidos.
O núcleo das lipoproteínas leva entre 100 e 5.000 ésteres de colesterol e moléculas de triglicéridos. As proteínas superficiais das lipoproteínas son alo-lipoproteínas. Non só liberan lípidos do núcleo, senón que tamén participan no transporte de lipoproteínas e na regulación de concentracións de lípidos plasmáticos.
A apolipoproteína B100 é necesaria para a produción de lipoproteínas hepáticas de diferentes densidades (baixa, intermedia, densa). Apo B 48 é o responsable da entrada de chilomicronos do intestino. E ApoA-1 é a proteína estrutural líder de HDL.
A dislipidemia na diabetes tipo 2 é causada por varios factores:
- Metabolismo non compensado.
- Obesidade.
- Unha reacción adversa despois de tomar unha gran dose de certos fármacos (beta-bloqueantes, diuréticos, andrógenos, corticosteroides sistémicos, progestinos, inmunosupresores, AIP).
- Hiperlipidemia hereditaria.
- Enfermidades concomitantes (a maioría das veces con diabetes - isto é hipotiroidismo).
Por que a diabetes interrompe o metabolismo da lipoproteína e do chilomicrón? Despois de comer, os triglicéridos (graxas dietéticas) xunto co colesterol son absorbidos polo intestino delgado e introdúcense no núcleo dos cromomicronos formadores que entran no sistema linfático e logo inclúense na circulación pola vena cava superior.
Na cama capilar, os músculos do tecido adiloso e do chilomicrón unen enzimas lipoproteínas lipasa. Como resultado, ácidos graxos libres son liberados.
Os FFA son capturados por adipocitos, onde aparecen de novo na composición dos triglicéridos. Se o músculo é capturado por FFA, úsanos como fonte de enerxía, conectándose ao metabolismo intracelular.
Os residuos (restos de chilomicrón) son un produto do proceso lipolítico que perdeu preto do 75% dos triglicéridos, que se metaboliza rapidamente no fígado.
PL - a lipase hepática (triglicéridos), que hidroliza os triglicéridos dos restos de chilomicrón, aínda está implicada na eliminación de restos. Na diabetes mellitus tipo 2, adoita producirse un mal funcionamento no metabolismo de restos de holomicrón e chilomicronos. Ademais, con esta forma de hiperglicemia crónica, a actividade de LPL redúcese.
Non obstante, a resistencia á insulina estimula a formación de chilomicronos no intestino. No caso da diabetes tipo 1, as interrupcións do metabolismo lipídico só se producen coa descompensación da enfermidade. Isto maniféstase por unha intensa diminución da actividade de Ll, que se acompaña dun forte aumento da cantidade de triglicéridos despois de comer.
A hiperlipidemia tamén pode ocorrer como resultado de defectos xeneticamente determinados. O VLDLP é producido polo fígado, o éster colesterol e os triglicéridos están no núcleo e os fosfolípidos e as moléculas Apo 100 están na superficie.
A produción de VLDL no fígado é estimulada pola alta inxestión de FFA dos seus tecidos adiposos. Pero tamén é posible a síntese mellorada no fígado de colesterol e FFA na diabetes non dependente da insulina, polo que tamén aumenta a produción de VLDL.
Os triglicéridos en VLDL no plasma hidrolízanse en LPL, converténdose en pequenos e densos LSPP e VLDL. É de destacar que as LPP son similares aos restos de chilomicrón, pero difiren en que, ademais da utilización no fígado, se catabolizan no sangue ata a LDL. Así, a actividade de LPL proporciona unha función metabólica normal comezando desde VLDL, pasando STD e terminando con LDL.
ApoVUO é a única proteína situada na superficie de LDL que é un ligando para os receptores de LDL. Polo tanto, o contido de LDL no sangue depende de dous factores:
- a dispoñibilidade de receptores de LDL;
- Produtos LDL
Na diabetes tipo 2, os triglicéridos VLDL adoitan estar inflados. A maior concentración de colesterol a través de LDL en hiperglucemia crónica explícase polo seu maior contido en cada unha das partículas de lipoproteínas.
A peroxidación ou glicación da LDL leva a un mal funcionamento da eliminación normal das partículas de lipoproteínas, dando lugar a que comezan a recollerse nas paredes vasculares. Ademais, a insulina estimula a expresión do xen do receptor de LDL e, en consecuencia, a resistencia á insulina ou a deficiencia hormonal tamén poden afectar negativamente ao metabolismo da LDL.
O HDL é unha estrutura complexa. As partículas de partida chámanse prebeta-HDL. Trátase de aceptores do colesterol celular libre, polo que o HDL é o primeiro paso no transporte do colesterol ao fígado e aos tecidos periféricos, onde saen do corpo.
Os ésteres de colesterol tamén poden formar parte das partículas e cloromicronos VLDL en presenza de proteínas transportadoras de ésteres de colestil. Na diabetes mellitus tipo 2, o índice HDL-C adoita reducirse debido ao aumento do transporte de éster de colesterol de HDL a HDL.
Non obstante, coa diabetes tipo 1, o HDL-C permanece normal ou lixeiramente sobreestimado.
Principios xerais do tratamento
A terapia para a dislipidemia diabética baséase en tres principios líderes. Este é o control do azucre no sangue, a perda de peso e a dieta.
No segundo tipo de diabetes, a inxestión de hidratos de carbono simples, colesterol e graxas saturadas debería limitarse. No menú diario, é desexable incluír produtos que conteñan ácidos graxos monoinsaturados e fibra dietética, mellorando así o perfil de lípidos.
Se un diabético está loitando activamente co exceso de peso, a concentración de triglicéridos no seu sangue diminuirá un 18% e os anticorpos que reducen o colesterol reducirán un 8%.
É de destacar que, con diabete non dependente da insulina, tomar medicamentos para reducir o azucre, incluída a insulina adicional, só restaura parcialmente os niveis normais do metabolismo da graxa.
Entón, a metformina só pode reducir os triglicéridos plasmáticos ata un 10%, a pioglitazona - ata un 20% e a rosiglitazona non ten ningún efecto no metabolismo dos lípidos. No que respecta á LDL-C, as drogas de azucre afectan a este proceso do seguinte xeito:
- A metformina redúcese nun 5-10%;
- A pioglitazona aumenta un 5-15%;
- A rosiglitazona aumenta un 15% ou máis.
A terapia con insulina contribúe a unha lixeira diminución do LDL-C. E as sulfonamidas non teñen un efecto significativo no metabolismo dos lípidos.
Na diabetes tipo 1, a terapia intensiva coa insulina pode reducir significativamente a LDL-C plasmática e os triglicéridos. Non obstante, o nivel de compensación do metabolismo lipídico non afecta o HDL-C na segunda forma de diabetes.
As sulfanilamidas que reducen o azucre no sangue non afectan a concentración de HDL-C. Non obstante, a metformina, debido á diminución dos triglicéridos, aumenta o HDL-C, pero non por moito.
A pioglitazona e a rosiglitazona aumentan o HDL-C en pacientes con diabetes tipo 2. Así, para normalizar o metabolismo da graxa en diabéticos non dependentes da insulina, é necesario un tratamento de redución de lípidos. E no caso do primeiro tipo de diabetes, é necesario conseguir unha compensación polo metabolismo dos carbohidratos.
A hipolipidemia na diabetes trátase con estatinas e outros fármacos, que inclúen niacina, SCF, fenofibrato, ezetimibe. Tales medicamentos reducen o colesterol LDL.
Para aumentar o HDL-C, úsanse fibratos e ácido nicotínico, o que permite baixar a taxa de triglicéridos. Gemfibrozil, fenofibrato e tamén niacina deberían asignarse do segundo grupo. Se o nivel de LDL-C é demasiado elevado, entón prescríbense altas doses de estatinas ao diabético.
A hiperlipidemia combinada elimínase de tres xeitos:
- aumento da dosificación de estatinas;
- unha combinación de raso e fibratos;
- unha combinación de cetinos con niacina.
As razóns para as cales se debe levar a cabo un tratamento global de redución de lípidos son diversas. En primeiro lugar, este enfoque reduce efectivamente LDL-C e LDL-C.
En segundo lugar, a terapia combinada reduce a probabilidade de reaccións adversas e reduce o colesterol-LDL asociado á toma de fibratos.
En terceiro lugar, este enfoque permite o uso de SCLC en pacientes con hipertrigliceridemia e un indicador sobreestimado de LDL-C.
Grupos de drogas usadas para dislipidemia
Hai 3 categorías de medicamentos que afectan ás lipoproteínas plasmáticas. Estes son inhibidores da HMG-COA reductasa, secuestrantes de ácidos biliares, fibratos.
As estatinas adoitan usarse para baixar a concentración de LDL-C, polo que se prescriben para a hiperlipidemia. Pravastatina, Simvastatina e Lovastatina son metabolitos de fungos ou derivados de metabolitos. A Rosuvastatina, a Atorvastatina e a Fluvastatina son fármacos sintéticos.
A simvastatina e a lovastatina considéranse "axentes pro", porque teñen un efecto terapéutico só despois da hidrólise no fígado. E outras estatinas son excretadas en forma activa.
O principio de acción dos inhibidores da HMG-COA reductasa é que suprimen unha encima de síntese de colesterol clave. Ademais, estes axentes reducen a produción de Apo B100, que activan os receptores de LDL e incorporan lipoproteínas. Isto leva a que a concentración de triglicéridos de VLDL, colesterol LDL, diminúe de súpeto no sangue.
Farmacocinética das estatinas:
- absorción do 30 ao 90%;
- metabolizado polo fígado do 50 ao 79%;
- máis excretados polos riles.
Coa interacción das estatinas co FFA, a súa absorción diminúe. Tamén se observa un efecto similar cunha combinación de fármacos que potencian o efecto miopático da Lovastatina.
Ademais, os indicadores de Lovastatina, atorvastatina e Simvastatina aumentarán despois de beber zume de pomelo. Coa introdución de Warfarina e Rosuvastatina prodúcese un aumento da acción da protrombina.
A unha dose diaria de 10-40 mg, os inhibidores da HMG-COA reductasa reducen a concentración de colesterol LDL ao 50% e aumentan o HDL-C nun 5-10%.
As estatinas están indicadas para diabéticos cun TG moderadamente aumentado e con colesterol LDL alto. Tamén evitan a formación de cálculos biliares, o que é especialmente importante para a neuropatía diabética.
A miosite é a reacción adversa máis común despois de tomar estatinas, pero raramente se desenvolve. Reaccións adversas como:
- estreñimiento
- artralxia;
- dor abdominal
- dispepsia e diarrea diabética;
- dores musculares.
Os secuestrantes ácidos biliares son resinas que unen os ácidos biliares nos intestinos. Tales medicamentos reducen a LDL-C ao 30%, modificando o contido de HDL. Potencialmente, os SCFA poden aumentar os triglicéridos.
No tratamento da dislipidemia con diabetes mellitus, a eficacia dos secuestrantes de ácidos biliares é similar á acción das estatinas, pero só co uso combinado destes fármacos. O SCFA absorbe en pequenas cantidades nos intestinos. O efecto terapéutico está determinado polo nivel de redución do colesterol, que se manifesta en 2-3 semanas.
Os SCFA afectan á absorción de moitos fármacos, incluídos anticonceptivos orais, antiarrítmicos e anticonvulsivos. Polo tanto, outros fondos deben tomarse só despois de que pasasen 4 horas despois de tomar SCFA.
Os secuestrantes en ácido biliar úsanse para eliminar a hipercolesterolemia. Pero dado que esta categoría de medicamentos pode provocar un aumento da concentración de triglicéridos, é importante controlar este indicador durante o tratamento. Polo tanto, non se debe tomar SCFA en pacientes con hiper-trigliceridemia.
Na maioría das veces, despois de tomar SCFA, prodúcense trastornos de estreñimiento e dispeptica Non se pode combinar a inxestión con sulfonamidas e outras drogas, observando un descanso de seis horas. Os SKHK están contraindicados en presenza de pedras na vesícula biliar, obstrución biliar gastrointestinal e completa e unha maior concentración de triglicéridos.
Derivados de ácidos fibrosos como o fibrosilo de hem e o fenofibrato son agonistas do PPAR alfa. Medicamentos similares para a diabetes teñen un forte efecto no metabolismo dos lípidos, reducindo a probabilidade de desenvolver complicacións cardiovasculares. Entón, os fibratos baixan o colesterol-LDL ao 20%, os triglicéridos - ata o 50% e o nivel de HDL colesterol aumenta entre un 10 e un 20%.
É de destacar que o fenofibrato é unha boa alternativa no tratamento de altas concentracións de LDL-C en diabéticos que toman estatinas que non tiveron o efecto desexado.
As fibras afectan o metabolismo dos lípidos na diabetes, aumentando a síntese:
- lipoproteína lipase;
- ABC-A1;
- Apo A-P e apo A-1 (as principais proteínas HDL).
As fibras tamén reducen a expresión da proteína de absorción de colesterol crítico e reducen a apo C-III. Ademais, as drogas aumentan o apo A-V, cuxa produción reduce a concentración de lipoproteínas, cunha elevada cantidade de TG.
Ademais, os ésteres de fibrados inhiben a lipoxénese no fígado. Interactuan co receptor hepático X, inhibindo a lipoxénese mediada por PCR. Os derivados do ácido fibrático tamén teñen un efecto antiateróxeno.
Non obstante, os principais axentes para a dislipidemia son as estatinas e os fibratos son prescritos para a diabetes dependente da insulina, só para aqueles pacientes que non poden tolerar estes fármacos. Para o tratamento combinado dos fibratos, recoméndase o uso de fenofibrato.
É de destacar que se poden prescribir tales medicamentos para reducir a LDL cunha baixa concentración de TG. Pero neste caso adoitan usarse medicamentos doutros grupos, como SCFA, ácido nicotínico e estatinas.
A duración media da terapia con fibrato é de 3-6 meses. Dado que estes fármacos aumentan a probabilidade de colelitis, non deben ser usados por diabéticos con neuropatía autónoma.
Os diabéticos con nefropatía e pacientes anciáns deben usar fibratos con moito coidado, xa que son máis eliminados polos riles. Durante a lactación e durante o embarazo, o tratamento con estes axentes está prohibido.
As reaccións adversas máis comúns á toma de fibratos son:
- flatulencias;
- náuseas
- disfunción eréctil;
- dor abdominal
- erupcións cutáneas;
- vómitos
- diarrea
- Mareos
- estreñimiento e cousas.
Ademais das estatinas, SCFAs e fibratos, para a hiperlipidemia que se desenvolve en diabéticos despois de 50 anos, pódese prescribir o ácido nicotínico. Este é o único axente de redución de lípidos que reduce a concentración de lipoproteínas, pero ten moitos efectos secundarios.
Ademais, un médico pode prescribir ácidos graxos omega-3 para reducir a hipertrigliceridemia. Ademais, OZHK reduce o risco de problemas cardíacos e ten un efecto antiatiróxeno. O vídeo neste artigo dirá como tratar os trastornos do metabolismo lipídico.
