O aumento continuo do número de pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 e as súas complicacións vasculares tardías, clasifican esta enfermidade como un problema global.
A diabetes mellitus non aforra nin aos países infraestruturais desenvolvidos industrialmente nin aos estados subdesenvolvidos. A OMS estima que hai preto de 150 millóns de persoas con diabetes en todo o mundo. E o aumento anual da enfermidade é do 5-10%.
En Rusia rexístranse hoxe preto de 2,5 millóns de pacientes con diabetes. Pero esta cifra non é definitiva, xa que o número de casos non detectados é aproximadamente igual a 8 millóns. Simplificando, o 5% da poboación de Rusia sofre diabetes. Destes, o 90% ten diabetes tipo 2.
As complicacións máis comúns da diabetes son as enfermidades cardiovasculares, que nun 70% dos casos conducen a resultados catastróficos irreversibles. Por este motivo, a Asociación Americana de Cardioloxía clasificou a enfermidade como enfermidade cardiovascular.
Factores de risco
A hiperglucemia postprandial é un exceso de azucre no sangue de 10 mmol / L ou superior despois dunha comida media típica. A importancia da hiperglicemia postprandial e de fondo na patoxénese das complicacións tardías da diabetes vascular é increíblemente alta. Os trastornos metabólicos da diabetes tipo 2 forman unha serie de factores de risco para os vasos sanguíneos e o corazón, incluíndo:
- Obesidade
- Hipertensión arterial.
- Altos niveis de fibrinóxeno e plasminóxeno activador.
- Hiperinsulinemia.
- Dislipidemia, caracterizada principalmente por colesterol baixo HDL (lipoproteínas de alta densidade) e hipertrigliceridemia.
- Resistencia á insulina.
A mortalidade por enfermidades coronarias e o número de manifestacións non mortais desta enfermidade en pacientes con diabetes mellitus é 3-4 veces maior que en persoas da mesma idade pero non padecen diabetes.
Polo tanto, os factores de risco non detectados e os factores característicos da diabetes tipo 2, incluída a resistencia á insulina e a hiperglicemia, deberían ser responsables do rápido desenvolvemento da aterosclerose vascular nestes pacientes.
Os indicadores comúns de alto control de azucre (nivel de hemoglobina glicada, nivel de glicemia en xaxún) non explican completamente o aumento do risco de complicacións cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. Entre os factores de risco comprobados inclúense:
- Hipertensión arterial.
- Predisposición hereditaria.
- Xénero (os homes son máis susceptibles).
- Dislipidemia.
- Idade.
- Fumar.
Concentración de glicosa postprandial
Pero, como demostraron os resultados de estudos extensos, a glicemia postprandial xoga un papel igualmente significativo no desenvolvemento de enfermidades coronarias e aterosclerose. Un estudo clínico DECODE que avalía o risco de mortalidade en diferentes variantes de hiperglucemia demostrou que a concentración de glicosa posprandial é un factor de risco independente máis predictivo que a hemoglobina glicada.
Este estudo confirmou que ao avaliar o risco de producir un resultado cardiovascular adverso da diabetes tipo 2, hai que ter en conta non só os indicadores da glicemia en xaxún HbA1c, senón tamén o nivel de glicosa no sangue dúas horas despois dunha comida.
Importante! O vínculo entre o xaxún e a glicemia posprandial existe certamente. O corpo non sempre pode afrontar con éxito a cantidade de hidratos de carbono recibidos durante as comidas, o que leva á acumulación ou limpeza lenta da glicosa. Como resultado disto, o nivel de glicemia aumenta significativamente inmediatamente despois de comer, non cae durante o día e incluso se mantén a norma do azucre no sangue en xaxún.
Hai unha suposición de que para avaliar o risco de enfermidades do sistema cardiovascular, o nivel de picos de glicosa no sangue na diabetes mellitus asociados directamente á inxesta de alimentos é máis importante que a glicosa en xaxún.
Se o paciente ten signos de complicacións vasculares e microcirculatorias con diabetes tipo 2, isto indica que a hiperglicemia postprandial ocorreu moito antes de detectar os síntomas clínicos da diabetes e existía o risco de altas complicacións durante un longo período.
Nos últimos anos existe unha forte opinión sobre os supostos mecanismos de diabetes mellitus. As causas da diabetes tipo 2 son a secreción da insulina e a resistencia á insulina, cuxo desenvolvemento depende dunha combinación de factores adquiridos ou conxénitos.
Por exemplo, comprobouse que o mecanismo da homeostase depende do sistema de retroalimentación do tecido complexo eliminado do fígado - células beta pancreáticas. Na patoxénese da diabetes mellitus é de gran importancia a ausencia dunha fase precoz da secreción de insulina.
Non é ningún segredo que a glicemia flúa durante o día e alcance os niveis máximos despois de comer. O mecanismo de liberación de insulina en persoas saudables está ben establecido, incluíndo unha resposta ao aspecto e o cheiro dos alimentos, o que contribúe á liberación de glicosa no sangue.
Por exemplo, en persoas que non teñen unha tolerancia á glucosa (NTG) ou diabetes, a reposición de glicosa conduce á secreción instantánea de insulina, que despois de 10 minutos chega ao seu máximo valor. Tras isto segue a segunda fase, cuxo pico ocorre en 20 minutos.
En pacientes con diabetes tipo 2 e con NTG, prodúcese un fallo neste sistema. A resposta á insulina está completamente ou parcialmente ausente (fase inicial da secreción de insulina), é dicir, é insuficiente ou demora. Dependendo da gravidade da enfermidade, a segunda fase pode verse afectada ou mantida. Na maioría das veces, é proporcional á tolerancia á glicosa e, ao mesmo tempo, non hai ningunha tolerancia á glicosa.
Preste atención! A fase inicial da secreción de insulina contribúe á preparación dos tecidos periféricos no momento en que se utiliza a glicosa e para superar a resistencia á insulina.
Ademais, debido á fase temperá, suprímese a produción de glicosa polo fígado, o que posibilita a prevención da glicemia postprandial.
Hiperglicemia crónica
A medida que se desenvolve a enfermidade, na que a hiperglucemia desempeña un papel principal, as células beta perden a súa función e destrúense, a natureza de pulso da secreción de insulina vese perturbada e isto aumenta aínda máis a glicemia.
Como resultado destes cambios patolóxicos, as complicacións se desenvolven rapidamente. Na aparición de angiopatía diabética intervén:
- Estrés oxidativo.
- Glucación non enzimática de proteínas.
- Autooxidación da glicosa.
A hiperglicemia asume a función principal nos mecanismos de aparición destes procesos. Está comprobado que incluso antes de diagnosticar hiperglucemia con gran xexún, o 75% das células beta perden a súa función. Afortunadamente, este proceso é reversible.
Os científicos descubriron que as células beta pancreáticas están nun estado dinámico, é dicir, actualízanse regularmente e a masa das células beta adáptase ás necesidades do corpo para a hormona insulina.
Pero coa hiperglucemia crónica persistente, a capacidade das células beta sobreviventes para responder adecuadamente coa insulina á estimulación aguda da glicosa é moi reducida. A ausencia desta resposta á carga de glicosa está cargada cunha violación da 1ª e 2ª fases da secreción de insulina. Ao mesmo tempo, a hiperglucemia crónica potencia o efecto dos aminoácidos sobre as células beta.
Toxicidade por glucosa
A produción de insulina perturbada na hiperglucemia crónica é un proceso reversible, sempre que se normalice o metabolismo dos carbohidratos. A capacidade da hiperglicemia crónica para interromper a produción de insulina denomínase toxicidade para glicosa.
Esta patoloxía, que se desenvolveu no contexto da hiperglicemia crónica, é unha das principais causas da resistencia secundaria á insulina. Ademais, a toxicidade en glicosa provoca a desorción de células beta, que se manifesta por unha diminución da súa actividade secretora.
Ao mesmo tempo, algúns aminoácidos, por exemplo, a glutamina, afectan significativamente á acción da insulina, modulando a absorción de glicosa. En tales situacións, a desensibilización diagnosticada é consecuencia da formación de produtos metabólicos: hexosaminas (shunt de hexosamina).
En base a isto, faise evidente que a hiperinsulinemia e a hiperglicemia pode actuar como factores de risco independentes para enfermidades cardiovasculares. A hiperglucemia postprandial e de fondo desencadean unha serie de mecanismos patolóxicos implicados no desenvolvemento de complicacións da diabetes.
A hiperglucemia crónica implica a formación intensa de radicais libres, que son capaces de unirse ás moléculas lipídicas e provocar o desenvolvemento temperán da aterosclerose.
A unión da molécula de NO (óxido nítrico), que é un poderoso vasodilatador secretado polo endotelio, potencia a xa decente disfunción endotelial e acelera o desenvolvemento da macroangiopatía.
Un certo número de radicais libres está constantemente formado no corpo in vivo. Ao mesmo tempo, mantense un equilibrio entre a actividade de protección antioxidante e o nivel de oxidantes (radicais libres).
Pero baixo certas condicións, aumenta a formación de compostos reactivos radicais, o que leva necesariamente o estrés oxidativo, acompañado dun desequilibrio entre estes sistemas cun aumento do número de oxidantes, o que conduce á derrota de moléculas celulares biolóxicas.
Estas moléculas danadas son marcadores do estrés oxidativo. A alta formación de radicais libres prodúcese debido á hiperglicemia, o aumento da autoxidación da glicosa e a súa participación nos mecanismos de glicación proteica.
Un gran número de radicais libres son citotóxicos cando a súa formación é excesiva. Buscan capturar o segundo ou adicional electrón doutras moléculas, provocando así a súa interrupción ou danar a estrutura de células, tecidos e órganos.
Estableceuse que no proceso de desenvolvemento de diabetes mellitus e aterosclerose, precisamente son os excesos de radicais libres e o estrés oxidativo que participan:
- acompaña a deficiencia de insulina;
- leva á hiperglicemia.
A hiperglicemia pode ser o síntoma principal da actividade endotelial dos vasos coronarios.
Tratamento da hiperglicemia postprandial
Para obter unha compensación polo metabolismo dos carbohidratos, é racional aplicar un conxunto de medidas consistentes en:
- nunha dieta equilibrada;
- na actividade física;
- en terapia farmacológica.
Preste atención! Un factor importante no tratamento eficaz da diabetes é a dieta sub-calórica e a actividade física adecuada. A dieta debe estar dirixida a unha restrición xeral dos hidratos de carbono e especialmente refinados. Estas medidas impiden o desenvolvemento da hiperglucemia postprandial e afectan a súa normalización ao longo do día.
Por outra banda, a dieta e a actividade física só non poden facer fronte á alta produción nocturna de glicosa no fígado, o que conduce a un rápido xaxún e glicemia postprandial.
Dado que a hiperglicemia é o principal nexo que afecta a secreción de insulina, sempre xorde a cuestión da terapia farmacéutica para a diabetes tipo 2. Na maioría das veces úsanse derivados de sulfonilurea.
As drogas deste grupo potencian a secreción de insulina e reducen a glicemia en xaxún. Pero teñen un impacto mínimo na hiperglucemia postprandial.
A estreita relación entre as complicacións cardiovasculares mortais e a hiperglucemia postprandial supón para os médicos e o paciente, por un lado, a tarefa de vixilancia constante da hiperglicemia postprandial e, por outro, o uso de reguladores prandiais para corrixir a glicemia.
A prevención da hiperglucemia postprandial sen aumentar a secreción da hormona endóxena insulina pódese conseguir limitando a absorción de hidratos de carbono no intestino delgado usando acarbosa.
Baseándose en datos de investigación que confirman o papel significativo dos aminoácidos (excepto a glicosa) no mecanismo de secreción de insulina polas células beta no proceso alimentario, o estudo comezou sobre os efectos de redución do azucre dos análogos do ácido benzoico, a fenilalanina, que culminou na síntese de repaglinida e nateglinida.
A secreción de insulina estimulada por eles está preto da súa secreción natural precoz en persoas saudables despois de comer. Isto leva a unha diminución efectiva dos valores máximos de glicosa no período posprandial. As drogas teñen un efecto curto, pero rápido, grazas ao cal pode evitar un forte aumento do azucre despois de comer.
Recentemente, as indicacións para inxeccións de insulina para pacientes con diabetes tipo 2 aumentaron significativamente. Segundo as estimacións máis conservadoras, arredor do 40% dos pacientes con diabetes tipo 2 necesitan insulina terapia. Non obstante, a hormona recibe menos do 10%.
Para comezar a insulinoterapia para a diabetes tipo 2, as indicacións tradicionais son:
- complicacións graves da diabetes;
- operacións cirúrxicas;
- accidente cerebrovascular agudo;
- infarto agudo de miocardio;
- embarazo
- infeccións.
Hoxe, os médicos son conscientes da necesidade de inxeccións de insulina para aliviar a toxicidade en glicosa e retomar a función das células beta na hiperglicemia moderada crónica.
A eficaz redución da produción de glicosa no fígado na diabetes tipo 2 require a activación de dous procesos:
- Glicoxólise.
- Gluconeoxénese.
Dado que a terapia con insulina reduce a gluconeoxénese, a glicoxenólise no fígado e mellora a sensibilidade periférica á insulina, isto pode corrixir os mecanismos patóxenos da diabetes mellitus.
Os efectos positivos da terapia con insulina para a diabetes inclúen:
- diminución da hiperglucemia en xaxún e despois da comida;
- diminución da produción de glicosa hepática e gluconeoxénese;
- aumento da produción de insulina como resposta á estimulación da glicosa ou ao consumo de alimentos;
- activación de cambios antiateróxenos no perfil de lipoproteínas e lípidos;
- mellora da glicólise anaerobia e aeróbica;
- diminución da glicación de lipoproteínas e proteínas.
